注：本表正反双面复印；本表原件在完成审批手续后存入学生档案；学校和审批单位留复印件存入文书档案。
湖南省普通初中、小学省级三好学生、
优秀学生干部申报、审批表
学校名称：
| 姓 名 | | 性别 | | 出生年月 | | 民族 | | 年级 | |
| 政治面貌 | | 现任职务 | | 累计任职时间 | | 学号 | |
| 综合素质评价 | 年级 | 道德品质 | 公民素质 | 学习能力 | 交流与合作 | 运动与健康 | 审美与表现 | 体 育 | 年级 | 体育课成绩 | 考核是否达到合格标准 |
| 初一（小五） | 第一学期 | | | | | | | 一年级 | | |
| 第二学期 | | | | | | | 二年级 | | |
| 初二（小六） | 第一学期 | | | | | | |
| 第二学期 | | | | | | | 三年级 | | |
| 文 化 课 成 绩 | 学科名称学科成绩年级 | | | | | | | | | | |
| 初一（小四） | | | | | | | | | | |
| 初二（小五） | | | | | | | | | | |
| 学业考试成绩 | | | | | | | | | | |
| 主 要 优 秀 事 迹 | 年 月 日 |
| 师生评议意见 | 参加评议教师 人，学生 人 班主任签名： 学生代表签名： 年 月 日 |
| 学校 审批 意见 | 校长签名： （公章） 年 月 日 | 县市区教育行政部门审批意见 | 负责人签名： （公章） 年 月 日 |
| 市州教育行政部门审批意见 | 负责人签名： （公章） 年 月 日 | 省教育厅审批意见 | 负责人签名： （公章） 年 月 日 |
| 备注 | |
