事故发生时间

事故发生地点

发生事故单位及资质等级

船名或车牌号或工地名称

事故类别

（ ）特别重大，（　）重大，（　）较大，（　）一般

伤亡及失踪总数（人）

死亡（人）

失踪（人）

受伤（人）

估计直接经济损失 （万元）

事

故

概

况

事故初步原因及责任分析：

道路运输事故和水路运输事故加填以下项目：

始发站（地、港）

车站等级

运行线路

线路类别

固定航班

驾驶员姓名

从业资格类别及证号

天气情况

车（船）型

营运证号

核定人

（吨）数

实载人

（吨）数

危险化学品

品名

备注