本栏由申请人填写
| 特别声明：
我已经阅读本表的填写说明，清楚申请厦门市道路交通事故社会救助基金垫付的条件。
我声明：受害人符合厦门市道路交通事故社会救助的申请条件。如有提供伪造的交通事故事实或者提交虚假资料等手段骗取救助基金，我承担由此产生的法律责任。从责任方或通过其他保险等方式获得赔偿的，同意赔偿款先直接用于偿还救助基金垫付的费用。
签名： 年 月 日
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道路交通事故处理大队填写
| 事故基本事实及人员、车辆保险调查情况：
经办民警： 年 月 日
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道路交通事故处理大队负责人意见：
签名： （公 章） 年 月 日
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救助基金办承办人意见：
签名： 年 月 日
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救助基金办负责人意见：
签名： 年 月 日
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救助基金管委会负责人意见：
签名： 年 月 日
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附件3：
厦门市道路交通事故社会救助基金
一次性困难救助申请表
厦道救困（申）字 第 号
申请人：
受害人：
申请人与受害人关系：
申请人联系地址：
申请人联系电话：
填表日期： 年 月 日
厦门市道路交通事故社会救助基金管理委员会办公室 制
填表说明
一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
二、申请人是医疗机构或殡葬服务机构须在名称处加盖公章。
三、申请救助条件：在本市内发生的致人重伤或者死亡的道路交通事故，肇事者逃逸，且受害人及其家属无劳动能力、无生活来源，难以维持正常生活的，受害人或者近亲属可以向厦门市道路交通事故社会救助基金申请一次性困难救助。
四、救助申请人以提供伪造的交通事故事实，或者提交虚假资料等手段骗取救助基金垫付的，责令退回骗取的款额；对涉嫌违法犯罪的，依法移送公安机关处理。
五、申请一次性困难救助应当提供以下材料：
