三、申请市级新型农村合作医疗定点医疗机构应提供以下材料：
（一）申请报告；
（二）《医疗机构执业许可证》副本及复印件；
（三）2010年度新农合工作计划。目前承担定点服务的医疗机构还应包括2009年度工作总结；
（四）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊人次、住院人次、平均住院日、平均门诊费用、平均住院费用等）；
（五）遵守新农合管理规定的承诺书；
（六）参合农民就诊管理措施；
（七）单价收费在200元以上的大型医疗仪器设备清单。
单位名称
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机构代码
| | 法人代表
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所有制形式
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单位地址
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新型农村合作医疗管理机构
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主管领导
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联 系 人
| | 联系电话
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执业许可证号
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卫生技术人员构成
| | 总人数
| 副高以上职称
| 中级职称
| 初级职称
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医 生
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护 士
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医技人员
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其他人员
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合 计
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