附表5：
2010年麻疹疫苗强化免疫活动组织情况统计表
报告单位： 填表人： 填表日期： 年 月 日
单位名称
| 国标编码
［1］
| 疫苗实际使用量（人份）
| 培训人数［2］
| 设置接种点个数
| 强化免疫现场工作人数［3］
| 经费（万元）［4］
| 参与强化免疫督导人数
|
接种人员
| 其他工作人员
| 固定
| 临时
| 流动
| 摸底调查
| 接种人员
| 现场组织者
| 接种补助
| 工作经费
| 定点督导
| 巡回督导
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本级［5］
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| -
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合计
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注：［1］：填写标准6位国标编码；县级及以上单位填写。［2］：各单位填写本级及以下各级实际培训人数之和。［3］： “摸底登记”指直接参与目标人群摸底登记的人数；“接种人员”指在接种现场直接参与疫苗注射的人数；“现场组织者”指参与现场接种组织（除注射疫苗的医务人员）包括预检登记、秩序维持等的人数。［4］：各单位填写本级及以下各级投入相应经费之和。［5］：该行仅填写本级对应项目相关信息。
附表6：
2010年麻疹疫苗强化免疫活动接种率快速评估调查表
调查地点： 市 县 乡 村 调查日期 年 月 日 调查人：
调查地点类型：1.农村 2.城区 3.学校 4、集贸市场 5.其他 1
序号
| 性别
| 出生日期
| 年龄分组
| 居住状态
| 本次强化是否接种
| 本次强化免疫前麻疹免疫史（剂次）
| 本次接种地点
/接种单位
| 本次未接种原因
|
本地
| 流动
|
1
|
|
| A B C
|
|
| 是 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
2
|
|
| A B C
|
|
| 是 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
3
|
|
| A B C
|
|
| 是 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
4
|
|
| A B C
|
|
| 是 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
5
|
|
| A B C
|
|
| 是 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
6
|
|
| A B C
|
|
| 是 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
7
|
|
| A B C
|
|
| 是 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
8
|
|
| A B C
|
|
| 是 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
9
|
|
| A B C
|
|
| 是 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
10
|
|
| A B C
|
|
| 是 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
11
|
|
| A B C
|
|
| 是 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
12
|
|
| A B C
|
|
| 是 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
13
|
|
| A B C
|
|
| 是 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
14
|
|
| A B C
|
|
| 是 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
15
|
|
| A B C
|
|
| 是 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
16
|
|
| A＜， SPAN style＝"mso-spacerun： yes"＞ B C
|
|
| 是 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
17
|
|
| A B C
|
|
| 是 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
18
|
|
| A B C
|
|
| 是 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
19
|
|
| A B C
|
|
| 是 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
20
|
|
| A B C
|
|
| 是 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
21
|
|
| A B C
|
|
| 是 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
22
|
|
| A B C
|
|
| 是 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
23
|
|
| A B C
|
|
| 是 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
24
|
|
| A B C
|
|
| 是 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
25
|
|
| A B C
|
|
| 是 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
26
|
|
| A B C
|
|
| 是 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
27
|
|
| A B C
|
|
| 是 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
28
|
|
| A B C
|
|
| 是 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
29
|
|
| A B C
|
|
| 是 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
30
|
|
| A B C
|
|
| 是 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
