户主姓名

共同生活的家庭

成员

人

拟申请的专项救助

照片

身份证号码

户籍所在地

　　联系电话

住房情况　

住房类别

居住地址

廉租房□

公有住房□

私有住房□

无住房□

租赁□

自有□

借住□

其他□

家庭现实际月收入

元

家庭

大宗

财产

申报

　冰箱　　台　空调　　台

洗衣机　　台　电脑　　台

彩电　　台

家庭存款

有价证券

折　　算

元

机动车辆　　台，购买价格　　万元；

其他：

家庭自有住房　 　　套，建筑面积　　平方米（2套以上面积分别填写）

调查人签字