患儿姓名

性　别

出生日期

年　 月

体重（KG）

住　 址

县（市、区）　　 乡（镇）　　　村

监护人姓名

与患儿关系

联系方式

参保类别

城镇居民口新农合口　　　 非参保口

新农证或

医保证号

城乡困难群众类别

监护人申请

患儿在　　　　　医院确诊为　　　　　　 ，经家庭主要成员协商，自愿申请到　　　　　　　　治疗定点医院按有关规定接受救治。

请批准。　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　监护人签名：　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　　日

县级协调

办意见

我县（市、区）患儿　　　 患　　　　 病，符合《江西省儿童白血病、先天性心脏病医疗救治工作方案》救治条件，同意患儿监护人到

　　　　　　治疗定点医院按有关规定接受救治的申请，请　　　　　治疗定点医院接洽，我县（市、区）将按规定支付医疗费用。

　　经办人　　 联系电话：　　　电子信箱　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　 负责人签名：　　　　　　（单位盖章）

　　　　 年　 月　　日

治疗定点

医院意见

患儿　　　　　　　　患　　　　　 疾病（最后诊断），根据贵县级协调办意见，我院于　 年　月　日至　年　月　日对患儿进行治疗，救治定额标准为　　　　　 元。请你们按定金额标准支付我院救治经费。

　 经办人：　　 联系电话：　　　电子信箱：　　　　　　　

　 治疗定点医院工作领导小组负责人签名：　　　

（单位盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　　日