每一结算年度，居民医疗保险、学生医疗保险累计医疗费用以20万元为封顶线。超过封顶线以上的医疗费用，居民、学生医疗保险基金不再支付。
第七条 恶性肿瘤门诊特定项目经过诊断认定后，分为治疗期和康复期2个阶段。治疗期和康复期分别享受不同的门诊医疗待遇。
办理门诊特定项目登记第一年为化放疗治疗期，时间为办理登记手续起至下一结算年度末。化放疗治疗期间根据病情需要，可使用门诊特定项目规定的肿瘤化放疗药品、肿瘤辅助药品和中草药饮片。到达下一结算年度末将自动转入康复期，康复期一般为4年，到期自动终止。在康复期中病人可使用门诊特定项目目录中规定的肿瘤辅助药品和中草药饮片。治疗期和康复期费用结付办法按本文第五条之规定。
如恶性肿瘤病人在康复期内或康复期后病情出现转移复发的，凭转移复发的诊断报告可重新申请办理门诊化放疗手续，经社保经办机构审核后仍可享受恶性肿瘤门诊特定项目化放疗治疗期相关待遇。
第八条 尿毒症透析患者实行“透析约定管理”。尿毒症透析患者在办理门诊特定项目登记手续时，应选定透析类型（血液透析或腹膜透析）及约定医院。办妥登记手续后，其在约定医院进行选定类型的透析治疗，可划卡享受尿毒症透析门诊特定项目待遇。因特殊原因需变更透析类型或约定医院的，应重新办理门诊特定项目登记确认手续。
第九条 为规范门诊特定项目药品的使用和管理，确保用药安全，各定点医疗机构和定点零售药店应严格按照《苏州市社会医疗保险用药范围管理暂行办法》的药品分类管理规定，使用和配售门诊特定项目药品。门诊特定项目中的尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、重症精神病、老年性白内障、再生障碍性贫血、血友病六种符合结付规定的门诊特定项目费用可在B级以上（含B级）的定点医疗机构或定点零售药店划卡结付。门诊特定项目中的器官移植后抗排异药物治疗和家庭病床的医疗费用，由参保人员个人现金垫付后，凭有效票据、费用明细清单、《社会医疗保险病历》、《社会医疗保险证》、《社会保险卡》等，经社保经办机构审核后按规定结付。
其中，门诊特定项目药品目录中用于治疗性的肿瘤化放疗药品仅限在定点医院配售，用于肿瘤调理的中草药饮片和肿瘤辅助药可在B级以上（含B级）定点医疗机构或定点零售药店配售。
第十条 定点医疗机构医务人员在为以上门诊特定项目参保人员诊治时，应认真核对《社会医疗保险病历》、《社会医疗保险证》、《社会保险卡》，因病施治，合理用药，并在病历上准确记录病史及治疗经过。同时，为规范治疗，定点医院应明确专科医生负责尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗病人的门诊治疗，并将专科医师名单报社保经办机构备案。
