（三）产后访视率＝辖区内产后28天内的接受过1次及1次以上产后访视的产妇人数/该地该时间段活产数×100％。
二00九年十二月
附件：
1.石家庄市孕产妇健康管理服务流程（略）
2.第1次产前随访服务记录表
3.第2～5次产前随访服务记录表
4.产后访视记录表
5.产后42天健康检查记录表
6.会诊记录表
7.双向转诊（转出）单
8.双向转诊（转回）单
附件2
第1次产前随访服务记录表
姓名： 编号□□－□□□□□
填表日期
| 年 月 日
| 填表孕周周
| 周
|
丈夫姓名
|
| 丈夫年龄
|
| 丈夫电话
|
|
孕 次
|
| 产 次
|
|
末次月经
| 年 月 日
| 预 产 期
| 年 月 日
|
既往史
| 1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他
□/□/□/□/□/□/□
|
家族史
| 1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他 □/□/□
|
妇科手术史
| 1无 2有 □
|
孕产史
| 1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡
|
身 高
| cm
| 体重
| kg
|
体质指数
|
| 血压
| / mmHg
|
听 诊
| 心脏：1未见异常2异常 □
| 肺部：1未见异常2异常
| □
|
妇科检查
| 外阴：1未见异常2异常 □
| 阴道：1未见异常2异常
| □
|
宫颈：1未见异常2异常 □
| 子宫：1未见异常2异常
| □
|
附件： 1未见异常2异常
| □
|
辅助检查
| 血常规
| 血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L
血小板计数值 /L 其他
|
尿常规*
| 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血
其他
|
肝功能*
| 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L
白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L
结合胆红素 μmol/L
|
肾功能*
| 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L
血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L
|
阴道分泌物*
| 1未见异常 2滴虫 3霉菌 4其他 □/□/□
|
梅毒血清学试验*
| 1阴性 2阳性 □
|
HIV抗体检测*
| 1阴性 2阳性 □
|
总体评估
| 1 未见异常 2异常 □
|
转诊 1无 2有 □
原因：
机构及科室：
|
下次随访日期
| 年 月 日
| 随访医生签名
| |
填表说明
1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12足周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。
2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。
3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。
4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。
5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。
6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。
7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。
8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。
9．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。
10．体质指数＝体重（kg）/身高的平方（m2）。
11．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。
12．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
13．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
14．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
附件3
第2～5次产前随访服务记录表
姓名： 编号□□－□□□□□
项 目
| 第2次
| 第3次
| 第4次
| 第5次
|
随访日期
|
|
|
|
|
孕周（周）
|
|
|
|
|
主 诉
| | | | |
体重 （kg）
| | | | |
产
科
检
查
| 宫底高度（cm）
|
| | | |
腹围（cm）
| |
| | |
胎心率（次/分钟）
|
| | | |
血压（mmHg）
| /
| /
| /
| /
|
血红蛋白值（g/L）
| | | | |
尿蛋白*
| | | | |
其他检查*
| | B超
| 血糖筛查
| |
分 类
| 1未见异常 □
2异常
| 1未见异常 □
2异常
| 1未见异常 □
2异常
| 1未见异常 □
2异常
|
指 导
| 1个人卫生
2膳食
3心理
4运动
| 1个人卫生
2膳食
3心理
4自我监护
5母乳喂养
| 1个人卫生
2膳食
3心理
4分娩准备
5母乳喂养
| 1个人卫生
2膳食
3心理
4分娩准备
5母乳喂养
|
转 诊
| 1无 2有 □
原因：
机构及科室：
| 1无 2有 □
原因：
机构及科室：
| 1无2有 □
原因：
机构及科室：
| 1无2有 □
原因：
机构及科室：
|
下次随访日期
| | | | |
随访医生签名
| | | | |
