1．姓名：填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。
　　2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
　　3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。
　　4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。
　　5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。
　　6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，若做过，询问是否通过；若未做，建议家长带新生儿到有资质的医疗卫生机构做新生儿听力筛查，并及时随访和记录筛查结果。
　　7.查体
　　眼：当外观无异常，婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。
　　耳：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，婴儿能对摇铃声（或击掌声）作出反应时，判断为未见异常，否则为异常。
　　鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。
　　口腔：当无唇腭裂、高腭弓，无口炎或鹅口疮时，判断为未见异常，否则为异常。
　　心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
　　腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
　　四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
　　皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。
　　肛门：当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常。
　　外生殖器：当男孩无阴囊水肿、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，判断为未见异常，否则为异常。
　　8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
　　9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。

　　附件3

　　姓名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 编号□□－□□□□□

项目		满月	3月龄	6月龄	8月龄
随访日期
体重（kg）		上 中 下	上 中 下	上 中 下	上 中 下
身长（cm）		上 中 下	上 中 下	上 中 下	上 中 下
体 　 格 　 检 　 查	面色1红润2黄染3其他
	皮肤 1未见异常2异常
	前囟1闭合 2未闭　　cm×　　 cm
	眼1未见异常2异常
	耳1未见异常2异常
	出牙数（颗）	-----
	心肺1未见异常2异常
	腹部1未见异常2异常
	脐部1未见异常2异常
	四肢1未见异常2异常
	佝偻病症状 1无2夜惊3多汗4烦躁	-----
	佝偻病体征 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟 8鸡胸9手镯征10“O”型腿、11“X”型腿	-----
	肛门/外生殖器　 1未见异常2异常				-----
	血红蛋白值（g/L）	-----	-----
户外活动　　　小时/日
服用维生素D　　　IU/日		-----
发育评估　1通过　2未过
两次随访间患病情况 1未患病　2患病
其他
转诊		1无2有　 □ 原因：　　　　　　 机构及科室：	1无2有　 □ 原因：　　　　　　 机构及科室：	1无2有　 □ 原因：　　　　　　 机构及科室：	1无2有　 □ 原因：　　　　　　 机构及科室：
指导		1喂养指导 2母乳喂养 3疾病预防	1喂养指导 2母乳喂养 3疾病预防	1喂养指导 2母乳喂养 3疾病预防	1喂养指导 2预防意外伤害 3疾病预防
下次随访日期
随访医生签名

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