医疗服务管理科，85805815
七十五、异地就医转诊转院
（一）政策依据：
《市政府办公室关于印发＜徐州市城镇职工基本医疗保险异地就医管理暂行办法＞的通知》（徐政办发〔2000〕139号）。
（二）办理条件：
办理异地就医手续后需转诊转院者
（三）所需提供证件材料：
须在转诊转院后20日内到市医保中心办理相关手续。由本人或代理人填写《定点医院变更表》一式两份。同时出具转出医院的转诊转院证明及转入医院的等级证明和当地医疗机构医保定点证明材料。
（四）办理程序：
1.受理环节：接收异地就医转诊转院申请材料后，当场审核，对于缺少材料的，给予书面告知单，待其补足材料后方可受理。
2.初审环节：材料齐全的，由报送人和医保中心窗口人员共同填写《异地就医变更受理登记表》，审核报送人有效身份证件（原件）。
3.复核环节：对异地就医转诊转院申请材料进行审核后，符合要求的，经办人签字认可，报科长签字同意后，中心窗口人员在《异地就医变更受理登记表》上填写审批人及审批时间。
4.审定环节：中心窗口人员将其信息录入计算机系统。
注：
1.异地就医转诊转院为一次性医院变动，出院后其异地就医定点医疗机构仍为原选择的住地定点医疗机构。
2.转院时间为转出医院出具的转院证明材料上签署的时间。
（五）办理时限：
自受理之日起5个工作日。
（六）责任单位及联系电话：
医疗服务管理科，85805815
七十六、门特门慢鉴定
（一）政策依据：
1.《关于印发《徐州市城镇职工基本医疗保险部分门诊慢性病管理暂行办法》的通知》（徐劳社医〔2006〕5号）第三条，以及《市政府办公室关于调整市区城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》（徐政发〔2009〕124号）第四条第一款，病种范围暂定为：
一类门诊慢性病：慢性活动性肝炎；肝硬化失代偿；慢性肾功能不全（非透析治疗）；肾病综合征；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮；肝豆状核变性。
二类门诊慢性病：结核病（活动期）；糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）；慢性心功能不全；病态窦房结综合征；冠心病（心肌梗塞）；高血压病（Ⅲ期）；慢性肺源性心脏病；多发性大动脉炎；慢性支气管炎伴肺气肿；支气管哮喘；支气管扩张症；消化性溃疡；溃疡性结肠炎；慢性肾小球肾炎；类风湿关节炎；皮肌炎和/或多发性肌炎；系统性硬皮病；帕金森病；重症肌无力；抑郁症（中度）、躁狂症（中度）、强迫症、偏执性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍。
三类门诊慢性病：糖尿病；冠心病（心绞痛）；高血压病（II期）；甲状腺功能亢进症；白塞病；骨关节炎；脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期；癫痫；前列腺增生；强直性脊柱炎。
2.关于印发《徐州市城镇职工基本医疗保险门诊特定项目管理暂行办法》的通知（徐劳发〔2000〕29号）第二条，符合住院条件，可在门诊治疗且费用较高的疾病和项目称门诊特定项目。以及补充文件《市政府办公室关于调整市区城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》（徐政发〔2009〕124号）第四条第一款，范围暂定为：癌症患者放疗、化疗、介入治疗；尿毒症患者透析；器官移植患者的抗排异治疗；重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）；恶性肿瘤非放疗化疗。
3.市政府关于印发《徐州市市区城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知（徐政发〔2007〕76号）第六条第一款，以及市政府关于调整市区城镇居民基本医疗保险有关政策的通知（徐政规〔2010〕10号）第二条，癌症放疗化疗、尿毒症透析以及器官移植的抗排异治疗等病种（以下简称门诊特定项目）的门诊医疗费用，以及少年儿童和中小学生所发生的白血病、血友病、难治性肾病、系统性红斑狼疮、重型β-地中海贫血、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血等病种（以下简称少儿门诊大病）、成人血友病、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）的门诊医疗费用，按照住院医疗待遇予以补助。
（二）办理条件：
城镇职工基本医疗保险及城镇居民基本医疗保险正常缴费参保人员。
病情符合上述文件规定范围。
（三）所需提供证件材料：
单位专管员或参保人员可以在中心窗口领表，或者在人力资源和社会保障网下载打印申报表。在申报表上填写真实有效的资料后，须携带身份证原件、医保证、历、以及二级以上医院开具的诊断证明，在工作日内报送医保中心服务窗口。
（四）办理程序及办理时限：
1.受理环节：医保中心窗口。
办理时限：正常工作日均可受理，窗口工作人员负责审核申报人员资料是否齐全，是否符合申报条件（是否为居民医保人员等），对其中异地就医人员在申报表上加盖异地就医章。审核无误后在申报表上加盖经办人员章，发放鉴定须知通知单。鉴定须知内容包括鉴定时间、地点、注意事项；
2.初审环节：
办理时限：每月组织一批门特门慢鉴定。
现场鉴定：由卫生局抽调专家对申报人员进行现场鉴定。
3.复核环节：录入统计鉴定结果
办理时限：在鉴定后的25天内完成。
4.审定环节：提交分管局长审查、局长审批，发布结果
办理时限：在录入结束后5个工作日内完成。
（五）办理时限：
自鉴定之日起一个月内办结。
（六）责任单位及联系电话：
医疗服务管理科，85805851
七十七、工伤保险医疗费待遇支付
（一）政策依据：
1.《
工伤保险条例》（中华人民共和国国务院令第375号）第
二十九条规定：职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。
2.《
工伤保险条例》（中华人民共和国国务院令第375号，根据2010年12月20日《
国务院关于修改＜工伤保险条例＞的决定》修订）第
三十条规定：职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。
3.《关于印发〈
工伤保险经办业务管理规程（试行）〉的通知》（劳社厅发〔2004〕6号）第五章第二节医疗（康复）待遇审核第
四十七条规定：工伤职工在门、急诊及外埠就医发生的医疗费用、工伤认定前的医疗费用由参保单位垫付，待接到工伤认定决定书后，到社保机构按规定办理审核手续。
（二）办理条件：
已纳入徐州市工伤保险基金管理、单位按时足额缴纳工伤保险费、单位在规定时间内申报工伤、在工伤定点医疗机构就医。
（三）所需提供证件材料：
1.急诊入院及门诊医疗费费用报销。
门诊：①工伤认定书（原件）、②发票（原件）、③病历（原件、复印件）、④配药清单（原件）、⑤检查化验报告（复）。
住院：①工伤认定书（原件）、②发票（原件）、③出院记录（原件）、④费用明细汇总清单（原件）。
2.继续治疗或旧伤复发住院治疗医疗费费用报销。
①工伤认定决定书（复印件）、②门诊病历（原件）、③病情证明（原件）、④工伤保险结算汇总表、⑤工伤保险介绍信（原）、⑥发票（原件）、⑦出院记录（原件）、⑧明细汇总清单（原件）。
（四）办事程序：
1.受理环节：市医疗保险经办机构随时受理单位报送的医疗费用，受理后由报送人填写《报送登记表》，如所需提供证件材料不全工作人员当场退回并告知需补齐内容。受理当日即将基础信息录入系统。
2.初审环节：受理次日进行初审。由两名工作人员分别对工伤职工发生的医疗费进行初、复审两次审核，审核内容包括：各项检查治疗是否与工伤部位、职业病病情相符合，是否符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的规定，以及其他需要审核的内容。
3.复核环节：医疗费用审核通过后，由两名工作人员分别对申请人的医疗待遇数额进行初、复核两次计算。将医疗费用、扣除明细录入计算机。
4.审定环节：每月末将当月审核后的医疗费用进行计算机统一核定，打印支付单（一式三份），将其中一份交于财务审计科。
（五）办理时限：
当月受理、次月结付。
（六）责任单位及联系电话：
责任单位：工伤生育科，联系电话：85805835
七十八、工伤保险工亡待遇支付
（一）政策依据：
1.《
工伤保险条例》（中华人民共和国国务院令第375号）第
三十七条规定：职工因工死亡，其直系亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。
2.《
工伤保险条例》（中华人民共和国国务院令第375号，根据2010年12月20日《
国务院关于修改＜工伤保险条例＞的决定》修订）第
三十九条规定：职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。
3.《关于印发〈
工伤保险经办业务管理规程（试行）〉的通知》（劳社厅发〔2004〕6号）第五章第五节 工亡待遇审核。
4.“市政府关于印发《徐州市贯彻〈工伤保险条例〉实施意见》的通知”（徐政发〔2005〕46号）第十三条规定：一次性工亡补助金按当地上年度职工平均工资60个月的标准支付。
（二）办理条件：
已纳入徐州市工伤保险基金管理、单位按时足额缴纳工伤保险费、单位在规定时间内申报工伤。
（三）所需提供证件材料：
1.工亡：①《徐州市职工工伤（亡）保险待遇审批表》、②《工伤认定书》、③职工死亡证明或火化证（原件、复印件）。
2.供养：①工亡职工月供养亲属关系证明（原件、复印件）、②供养亲属身份证或户口簿（原件、复印件）、③供养亲属无生活来源证明（原件）、④供养亲属完全丧失劳动能力的需提供《劳动能力鉴定通知书》（原件、复印件）。
（四）办事程序：
1.受理环节：市医疗保险经办机构随时受理单位报送《徐州市职工工伤（亡）保险待遇审批表》，受理后由报送人填写《报送登记表》，如所需提供证件材料不全工作人员当场退回并告知需补齐内容。受理当日即将基础信息录入系统。
2.初审环节：受理当日对该职工工亡时间、工亡前本人工资、供养亲属情况进行核实，并计算待遇。
3.复核环节：由复核工作人员对初审时核定的内容进行复核。
4.审定环节：对复核后的数据按支付渠道分别打印支付单，供养亲属抚恤金由邮政储蓄代发，一次性工亡补助金和丧葬费由单位代发。
（五）办理时限：
当月受理、次月结付。
（六）责任单位及联系电话：
责任单位：工伤生育科，联系电话：85805835
七十九、工伤保险市外转诊转院审批
（一）政策依据：
1.《
工伤保险条例》（中华人民共和国国务院令第375号）第
二十九条规定：经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。
2.《
工伤保险条例》（中华人民共和国国务院令第375号，根据2010年12月20日《
国务院关于修改＜工伤保险条例＞的决定》修订）第
三十条第四款：职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。
3.《关于印发〈
工伤保险经办业务管理规程（试行）〉的通知》（劳社厅发〔2004〕6号）第五章第二节第
四十八条第（四）款规定：经同意的《工伤职工转诊转院申请表》。
（二）办理条件：
已纳入徐州市工伤保险基金管理、单位按时足额缴纳工伤保险费、单位在规定时间内申报工伤。
（三）所需提供证件材料：
《徐州市工伤职工转院申请表》；《工伤认定决定书（原件）》。
（四）办事程序：
1.受理环节：市医疗保险经办机构随时受理单位报送的《工伤职工转诊转院申请表》，受理后由报送人填写《报送登记表》，如所需提供证件材料不全工作人员当场退回并告知需补齐内容。受理当日即将基础信息录入系统。
2.初审环节：市医疗保险经办机构受理次日进行初审。对其所要转入医院进行了解，是否是当地工伤保险定点医院及医院级别，并判断其伤情转入该医院后是否能得到更好的治疗，并签署意见后上报科长。
3.复核环节：工伤生育科科长自受理环节起5个工作日内复核后，签字盖章。
4.审定环节：由初审人员在受理5个工作日内通知单位审核结果。
（五）办理时限：
自受理环节起5个工作日内办结。
（六）责任单位及联系电话：
工伤生育科，电话：85805835
八十、工伤保险工伤职工辅助器具配置审批
（一）政策依据：
1.《
工伤保险条例》（中华人民共和国国务院令第375号）第
三十条规定：工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。
2.《
工伤保险条例》（中华人民共和国国务院令第375号，根据2010年12月20日《
国务院关于修改＜工伤保险条例＞的决定》修订）第
三十二条：工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。
3.《关于印发〈
工伤保险经办业务管理规程（试行）〉的通知》（劳社厅发〔2004〕6号）第四章第二节工伤医疗、康复与辅助器具配置程序。
（二）办理条件：
已纳入工伤保险基金管理并经劳动能力鉴定委员会确认可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具；单位按时足额缴纳工伤保险费；单位在规定时间内申报工伤。
（三）所需提供证件材料：工伤认定决定书（原件）；劳动能力鉴定结论；《工伤职工辅助器具配置申请表》。
（四）办事程序：
1.受理环节：市医疗保险经办机构随时受理单位报送的《工伤职工辅助器具配置申请表》，受理后由报送人填写《报送登记表》，如所需提供证件材料不全工作人员当场退回并告知需补齐内容。受理当日即将基础信息录入系统。
2.初审环节：受理次日对其所要配置的辅助器具价格、质量进行初步了解、评估，签署意见后上报科长。
3.复核环节：工伤生育科科长自受理环节起5个工作日内复核后，签字盖章。
4.审定环节：由初审人员在受理5个工作日内通知单位审核结果。
（五）办理时限：
自受理环节起5个工作日内办结。
（六）责任单位及联系电话：
工伤生育科，电话：85805835
八十一、一次性伤残补助、伤残津贴、护理费待遇支付
（一）政策依据：
1.《
工伤保险条例》（中华人民共和国国务院令第375号） 第
三十二条 工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。
第三十三条 、第三十四条、第三十五条规定的职工因工致残被鉴定为一级至十级伤残的待遇规定。
2.《
工伤保险条例》（中华人民共和国国务院令第375号，根据2010年12月20日《
国务院关于修改＜工伤保险条例＞的决定》修订）第
三十四条工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。
第三十五条、第三十六条、第三十七条规定的职工因工致残被鉴定为一级至十级伤残的待遇规定。
3.《关于印发〈
工伤保险经办业务管理规程（试行）〉的通知》（劳社厅发〔2004〕6号）第五章第四节伤残待遇审核。
（二）办理条件：
已纳入工伤保险基金管理并经劳动能力鉴定委员会鉴定，被鉴定为一级至十级伤残的工伤职工；单位按时足额缴纳工伤保险费；单位在规定时间内申报工伤。
（三）所需提供证件材料：
工伤认定决定书（原件）；劳动能力鉴定结论；《工伤保险待遇审批表》。
（四）办事程序：
1.受理环节：市医疗保险经办机构每月5日后工作日内随时受理单位报送的《工伤保险待遇审批表》及相关材料，如所需提供证件材料不全工作人员当场退回并告知需补齐内容。受理当日即将基础信息录入系统。
2.初审环节：受理当日对该职工受伤时间、受伤前本人工资、伤残等级进行核实，并计算待遇。
3.复核环节：复核人员对初审时核定的内容进行复核。
4.审定环节：对复核后的数据按支付渠道分别打印支付单，伤残津贴及护理费由邮政储蓄代发，一次性伤残补助金由单位代发。
（五）办理时限：
当月受理，次月结付。
（六）责任单位及联系电话：
工伤生育科；电话：85805835
八十二、生育保险待遇支付
（一）政策依据：
1.
江苏省城镇企业职工生育保险规定（江苏省人民政府令第161号）第
七条规定：女职工符合计划生育规定的，享受以下生育保险待遇，其费用由生育保险基金支付。
2.《关于调整生育保险待遇标准的通知》（徐劳社医〔2008〕33号）第一条第（一）款生育医疗费定额标准、第（二）款营养补助费。
（二）办理条件：
单位按时足额缴纳生育保险费、在生育定点医疗机构就医。
（三）所需提供证件材料：
①《徐州市职工生育保险费用结算汇总表》、②职工身份证（原件）、③生殖健康服务证（原）、④单位证明、⑤出生证（原件、复印件）、⑥门诊病历（原件、复印件）、⑦出院记录或出院小结（复印件）、⑧医院发票（原件）、⑨费用明细清单（原件）。
（四）办事程序：
1.受理环节：市医疗保险经办机构每月5日后工作日内随时受理单位报送的《徐州市职工生育保险费用结算汇总表》及相关材料，如所需提供证件材料不全工作人员当场退回并告知需补齐内容。受理当日即将基础信息录入系统。
2.初审环节：受理当日完成相关支付待遇的核算。
3.复核环节：复核人员对初审时核定的内容进行复核。
4.审定环节：对复核后的数据进行计算机统一核定，打印支付单。
（五）办理时限：
当月受理，次月结付。
（六）责任单位及联系电话：
工伤生育科，电话： 85805835
八十三、城镇职工基本医疗保险非定点医疗机构急诊抢救报销
（一）政策依据：
根据《徐州市城镇职工基本医疗保险异地就医管理暂行办法》（徐政发〔2000〕139号）文关于“（二）在外地工作学习连续时间不超过6个月的参保人员（简称外出人员）在外地急诊或急诊住院抢救的。
（二）办理条件：
经医学专家鉴定属于急诊抢救范围内的。
（三）所需证件材料 ：
1.在非定点医疗机构发生的门急诊费用，冲减个人帐户余额。原始发票；
2.经医院盖章确认的门诊费用清单；
（发票与明细清单上的费用、日期要相符，发票日期要连贯。）
3.检查、化验报告，治疗明细要盖章；
4.门急诊病历；（原件及复印件）
若医院开出急诊抢救证明，请出具。对于外伤、在职人员在外地发生医疗费用的，应提供公安部门、用人单位或居委会的相关证明。
门诊抢救死亡的：除出具上述要求的单据外，还需医院开具死亡证明的复印件；
门（急）诊转住院的：除出具第一项中要求的单据外，还需出具住院费用汇总清单、住院病案复印件（其中包括病案首页、入院记录、各项检查化验报告、手术记录、病理切片报告、出院小结），复印件需加盖医院病案室病历复印件专用章。（还须附上门、急诊病历）
（四）办理程序：
1.受理环节：全市参保人员在非定点医疗机构发生的门诊、住院医疗费用，由各参保单位医保专管员或个人负责收集、整理异地就医人员的医疗费用材料，统一报送到医保中心结算科19号窗口。
2.初审环节： 受理次日由初审人员进行初审。如所需提供证件材料不全，自受理环节起2个工作日内通知单位或个人并退回。
3.复核环节：自受理环节起15个工作日内由初审人员交复审人复核，复核后由相关人员将复核后的结算单报基金结算科科长审批。
4.医疗费用金额超过3万元，需再报财务科审核后，报分管主任审批。
（五）办理时限：
自受理环节起30个工作日内办结。遇有数额较大或有疑问的医疗费用，经调查核实后结付。
（六）责任单位及联系电话：
基金结算科，85805870
八十四、城镇职工基本医疗保险异地就医报销业务
（一）政策依据：
根据《徐州市城镇职工基本医疗保险异地就医管理暂行办法》（徐政发〔2000〕139号）文关于”（一）异地安置的退休人员及在外地工作学习连续超过6个月的参保人员（简称住外人员）在住地门诊和住院的；（二）住外人员在居住地患病门诊时，必须在当地定点医疗机构就医或零售药店购药。在非定点医疗机构或零售药店购药所发生的医疗费用不予报销。（三）异地就医所发生的医疗费用先由个人垫付，符合我市城镇职工基本医疗保险规定的按规定报销。门、急诊费用在个人帐户中支付；异地所发生的符合规定的住院费用，需支付与我市同级医院相同的起付标准。
